BPJS Ketenagakerjaan

BPJS                             SURAT KETERNGAN DOKTER

Ketenagakerjaan                   (Penyakit Akibat Kerja)

BENTUK KK 5

Dengan ini saya dokter ……………                            ………………Jabatan………………..

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

1.Nama tenaga kerja penderita     Alamat & No Telpon		L/P *)
	Kode                                           No.Telp:
Tempat & Tanggal lahir
Jenis Pekerjaan
2.Nama Perusahaan
Alamat & No telpon
Jenis usaha
Nomor Pendaftaran (Bentuk KK1)
Nomor Akte Perusahaan
3.Tanggal diagnosa penyakit akibat kerja
4.Pemeriksaan pada tanggal
a.        Resume *)
b.       Diagnisis
5.Tindakan medis yang dilakukan
6.Setelah selesai pengobatan    a. sembuh tanpa cacat    b. penilaian cacat penyakit akibat kerja **)
7.Setelah sembuh ia dapat melakukam pekerjaan biasa/ ringan/tidak dapat bekerja sama sekali
8.Lamanya perawatan/pengobatan	dari tanggal :                  s/d tanggal :
9.Diberikan istirahat	Dari tanggal :                  s/d tanggal :
10.Tanggal meninggal dunia :
11.Keterangan lain-lain yang perlu

  Dibuat oleh Dokter:……………………….Rumah sakit /Puskesmas/Poliklinik/praktek swasta*)

  Alamat :

*) coret yang tidak perlu                                                                                   Dibuat dengan sesungguhnnyadi :……………………

**) Berpedomanlah Kepmen No.333/MEN/1989 dan 62A/MEN/1992    Pada Tanggal :……………………

Untuk diperhatikan:                                                                                            Dokter Pemeriksaan

Laporan kecelakaan ini dikirim

-Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke Disnaker setempat

-Warna Hijau dan Biru untuk Badan Penyelenggara

-Warna Kuning untuk arsip perusahaan.                                                           (………………………….)

                                                                                                                                                                                                                   *) coret yang tidak perlu